AL SIG. SINDACO 
DEL COMUNE DI BRIENZA

 Il sottoscritto ..................................................................... nato a .......................................................
 il ..............................residente a .......................................alla Via .......................................................
  tel. .......................................….grado di parentela ________________________________________
  consapevole delle responsabilità previste per false dichiarazioni, 

CHIEDE
di poter fare eseguire 
	  Alla ditta _______________________________________ con sede in ___________________
alla Via ____________________________________partita IVA ______________________________ i seguenti lavori sulla Sepoltura/Cappella/Loculo n° __________ zona _______________________ fila ____________ del defunto _____________________________________________________________ deceduto il ____________________assumendosi ogni responsabilità in ordine alla richiesta formulata, dichiarando di essere stato delegato da tutti i familiari diretti ad inoltrare la presente istanza. 

�	Arredo e sistemazione nuova sepoltura, nel rispetto dei canoni predisposti dall’Ente. 

�	 Ristrutturazione sepoltura fatiscente. 

�	 Manutenzione Ordinaria Cappella Gentilizia. 

�	 Sostituzione e/o sistemazione lapide loculo. 

�	 Iscrizione dati anagrafici sul loculo. 

“INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs 30.06.2003 n.196 
“I dati personali sopra riportati, raccolti ai fini del presente procedimento saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo e, comunque, nell’ambito delle attività istituzionali del Comune di Brienza, titolare del trattamento.”

             Firma 

Parte riservata all’ufficio

SI AUTORIZZA CON LE SEGUENTI PRESCRIZIONI ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________

IL RESPONSABILE